DATA PESERTA

1 Nama peserta : ……………………………………………………………………………………………..

2 Alamat lengkap : ……………………………………………………………………………………………..

3 No. telepon rumah/HP :……………………………………………………………………………………………...

4 Tempat & tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………………..

5 Umur : ……………………………………………………………………………………………..

6 Telephone/ Handphone : ……………………………………………………………………………………………..

7 No KTP : ……………………………………………………………………………………………..

DATA ORANG TUA/WALI

1 Nama ayah/ibu/wali* : ……………………………………………………………………………………………..

2 Nomor KTP : ……………………………………………………………………………………………..

3 Alamat (sesuai KTP) : ……………………………………………………………………………………………..

4 Alamat (sekarang) : ……………………………………………………………………………………………..

5 Telepon/Handphone : ……………………………………………………………………………………………..

6 Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………..


Pilih salah satu paket di bawah ini, contreng kotak yang anda pilih :


Paket Free

Paket dengan satu buku " Surat Untuk Tuhan " dan Piagam Peserta dari Gerakan Nasional Menulis.
membayar uang sebesar Rp 75.000.-


PERNYATAAN

Bersama formulir ini pula, saya, orang tua/wali dari ………………………..…… ** menyatakan:
1. Mengetahui dan menyetujui bahwa saya/anak kami (jika dibawah 21 tahun ) ikut lomba menulis "
" Surat Untuk Tuhan "
2. Mengetahui dan menyetujui tulisan saya /anak/anak asuh kami( jika dibawah 21 tahun)……………………
………. dimasukkan dan atau dikutip dan atau dijadikan bahan cerita buku/novel/film/bentuk lainnya karya
Damien Dematra
3. Mengetahui dan mengijinkan penulis untuk menyesuaikan isi cerita di luar tulisan Saya/ anak/anak asuh kami
demi kepentingan dramatisasi atau isi cerita novel/film/bentuk lainnya dan mengerti dengan sejelas-jelasnya
bahwa hak cipta karya ini setelah diubah adalah hak dan milik Gerakan Nasional Menulis/ PT. Aeman Inter-
national sebagai penyelenggara.
4. Mengijinkan nama, foto, dan gambar Saya /anak/anak asuh kami dimasukkan dalam buku/novel/film/bentuk lain-
nya dan dipergunakan untuk publikasi.
5. Keputusan juri dan penyelenggara adalah final.

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan yang saya buat ini benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

                                                                                            Jakarta, ……………………………..

            TTD





  (                             )                                                               (                                      )
Nama Orang Tua/Wali*                                                                        Nama saya




* Pilih salah satu. Apabila wali, sebutkan hubungan dengan anak
** Nama anak/anak asuh

Apabila ada pertanyaan, dapat menghubungi: damiendematra@gmail.com
  

Formulir dapat anda Print lalu isi semua dengan sebenar- benarnya

Setelah anda isi Formulir langsung anda Scan dan hasil scan dapat anda kirimkan ke  : damiendematra@gmail.com